先予执行申请书
申请人：XXX，男/女，民族，X年X月X日生，住址……，公民身份号码：……，电话：……。
被申请人：XXX，男/女，民族，X年X月X日生，住址……，公民身份号码：……，电话：……。
请求事项：
1、请求责令被申请人先行支付xxx（如医疗费）xxx元。
２、本案申请执行费用由被申请人承担。
事实和理由：
申请人xxx与被申请人xxx纠纷一案，已于xxx年xx月xx日成讼于贵院，现因xxx。根据我国《民事诉讼法》第一百零九条、第一百一十条的规定，申请人提出上述请求，请求人民发院支持申请人的请求事项。
此致
贵港市覃塘区人民法院
申请人：
年 月 日
附件：